各县、区医疗保障局，各医保经办机构：

现将《淮北市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRG）付费支付方式改革三年行动实施方案》印发给你们，请遵照执行。

淮北市医疗保障局

2022年2月15日

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淮北市基本医疗保险按疾病诊断分组（DRG）付费支付方式改革三年行动实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，全面做好淮北市基本医疗保按疾病诊断分组（DRG）付费支付方式改革（以下简称：DRG）省级试点工作，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保办发〔2021〕48号）和《安徽省医疗保障局关于印发安徽省 DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（皖医保秘〔2021〕123号）要求，结合淮北市实际，制定我市基本医疗保险DRG支付方式改革三年行动实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心思想，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保人员医疗保障权益。

（二）基本原则

1．统筹管理，分级实施。严格执行国家、省医保局有关 DRG/DIP 支付方式改革作部署，全市统筹组织，分级实施，推动改革行稳致远。

2．创新探索，巩固完善。在全市范围内围绕“全覆盖、建机制、打基础、推协同、强研究”5 个方面积极开展探索创新，提炼经验，总结推广。

3．部门协同，同频共振。加强与卫生健康、财政等部门的沟通协作，主动争取支持和配合，形成改革合力，确保改革落地见效

（三）试点目标

在省医保局指导下，在全市范围内开展DRG省级试点。在调剂金设立、预算总额确定、病种分组、分值计算、系数调整、分值转换、特病单议、医共体及医联体衔接、分级诊疗、协议完善、月度结算、年底清算、系统改造、病案编码、培训宣传等方面进行积极探索，逐步建立可借鉴推广的DRG管理运行机制。坚持区域总额预算，职工医保基金和城乡居民医保基金在全市总额预算下分别单独制定。

我市尚未试点DRG付费的医疗机构，由第三方服务单位按照以下步骤和内容实施，如下：

1.基线调研（2022年3月）

派驻临床、统计学、DRG、信息化专业人员开展基线调查，掌握医院管理制度、业务工作、信息系统建设情况。

2.医保部门基础编码对接（2022年3月-5月）

（1） 按照国家医保局要求使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码。各医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息相关信息支持和数据对接工作。

（2）统一执行国家医保局DRG病种分组、技术规范、病案首页编码管理等；统一执行国家医保局信息系统建设技术标准、结算清单和系统接口规范等。

（3） 建立完善的编码修改扩充和维护机制，为长期持续管理打下基础。

3.进行信息系统建设（2022年3月-8月）

（1） 制定数据采集标准和数据采集质量控制标准，接口对接标准。

（2）适应性改造：协助配合医院信息系统根据信息采集标准进行适应性改造。

（3） 建设DRG付费信息采集平台：包括数据采集、编码转换、数据质控，满足DRG付费运行的基本数据要求。

（4）接口对接服务：实现与医疗机构、医保等相关职能管理部门的接口对接。

（5）分组测算：完成分组方案、付费标准测算，确定病组、权重、和系数。

3. DRG付费系统模拟运行（2022年9月-12月）

（1）对于医疗机构数据上传按照原有付费方式和DRG付费方式同时进行结算和比较分析，发现对比异常的病案。

（2） 各方协作完成DRG付费体系从采集、标化、质控、分组、定价、支付与结算等全流程实施。

（3）发现业务和系统问题和缺陷，及时讨论修正。

5. DRG付费系统正式上线运行（2023年1月）

医疗机构按照DRG付费政策进行病例的付费和结算。

二、工作措施

（一）深入推进改革全覆盖

巩固完善支付方式改革试点成果。建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革任务。2023年，淮北市所有承担住院职能的医疗机构全部纳入DRG付费改革范围内；及时总结改革经验，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

（二）突出重点健全机制

1. 建立完善改革工作机制。通过第三方参与等方式，组织研究完善病组（病种）、分值和系数等核心要素管理与调整机制，不断完善各项技术标准和流程规范。充分利用考核评价成果建立激励约束机制。研究建立相应技术评价争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，形成多方参与的集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

2. 建立改革协同推进机制。建立医保支付改革与市级统筹、门诊共济制度、国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制。在推进精神病和安宁疗护患者住院按床日付费同时，积极开展探索门诊慢性（特殊）病按人头付费等改革；探索推进紧密型县域医共体和紧密型城市医联体“打包”付费与DRG付费方式有效衔接；同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）补齐短板夯实基础。

1. 注重专业能力提升及队伍建设。各级医保部门严格按照国家DRG/DIP支付方式技术规范和要求，开展系列培训。市医保局每年组织2次以上全覆盖培训，培训范围包括各县区医保局分管领导、行政和经办负责人以及业务骨干；培养一支相对固定、讲解能力强的DRG付费宣讲队伍；开展经验交流，组织专家开展技术指导，开展监测和交叉评估等工作，总结先进经验、典型案例进行引导，推动DRG试点工作走深走实。各县区医保局负责加强本区域支付方式改革培训和宣传工作。

2. 推进信息化和标准化建设。依托全国统一的医保信息平台按照国家标准规范和基础版本，结合现有DRG功能模块的规则、参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。市医保经办机构按照国家医保局统一要求，完善本市域范围内技术标准和经办流程，指导督促各统县区落地落实；通过签订补充协议或出台管理政策，明确DRG支付方式预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价、数据交换等要求，对定点医疗机构在DRG支付方式中发生的违规违约行为进行重点稽核并提出具体处理办法。

（四）凝聚合力推进协同。

1. 指导医疗机构落实改革要求。市医保经办机构、各县区医保局要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2. 引导医疗机构健全内部管理机制。医保、卫健部门要引导定点医疗机构加强院内病案管理，提高病案管理质量。可支持定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。引导定点医疗机构健全内部运行机制，注重内部成本控制以及医疗服务技术价值，提高医疗机构精细化管理水平。督促定点医疗机构及时、准确、全面传输DRG支付方式所需信息。

三、工作要求

（一）统一思想认识，加强组织领导。各级医保部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握DRG支付方式改革的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。各级医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作。各级医保部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合，加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，形成工作合力。

（二）加大落实力度，确保改革见效。各县区DRG支付方式各项工作任务进展情况纳入年度考核范围。充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，市级经办机构要切实落实责任，组织开展市本级DRG支付方式改革工作，指导和组织各县区经办机构按照要求、结合实际制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，规范流程、统一标准，推进支付方式改革取得实效。

（三）加强宣传引导，营造良好环境。各级医保部门要加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的实际成效，争取社会各方的理解和支持。

各县区在DRG试点过程中，遇到重大问题要及时向市医保局报告，以便进一步研究完善政策，推进我市DRG付费省级试点顺利进展。